合理安排PD-1/L1和MAPK靶向疗法的顺序和组合，可能会克服先天和后天的抗性。由于MAPK抑制剂（MAPKi）的临床获益增加与之前的免疫检查点治疗有关，我们在BrafV600、Nras或Nf1突变驱动的黑色素瘤以及KrasG12C驱动的结直肠癌和胰腺癌的皮下小鼠模型中比较了顺序和/或组合疗法的功效。在MAPKi组合之前的抗PD-1/L1先导，通过促进巨噬细胞的促炎症极化和干扰素-γhi的克隆扩张，以及高度表达激活基因的CD8+细胞毒性和增殖性（相对于CD4+调节性）T细胞，优化反应的持久性。由于黑色素瘤脑转移（MBM）的治疗抗性限制了患者的生存，我们证明在MAPKi联合治疗前进行抗PD-1/L1治疗可抑制MBM并提高小鼠生存率，在颅内和颅外转移部位都有强大的T细胞克隆扩展。我们建议在MAPKi联合治疗前进行简短的抗PD-1/L1（±抗CTLA-4）用药的临床测试，以抑制治疗性抵抗。

结论

联合治疗通常是一起启动的。荧光原位杂交仪在联合治疗的基础上进行序贯治疗是否会提高抗肿瘤的疗效，仍然没有得到充分的探索。在此，我们发现，在MAPKi联合治疗前，仅对两个剂量的抗PD-1/L1（±两个剂量的抗CTLA-4，不进一步用药）进行排序，可提高抗肿瘤免疫力和疗效。

对这里进行的和以前发表的用MAPKi治疗的患者（BRAFV600MUT或NRASMUT黑色素瘤）的临床数据进行事后分析，发现那些在MAPKi之前立即用ICT治疗的患者从MAPKi中获益增加。我们以前对BRAFV600MUT黑色素瘤患者的研究表明，抗肿瘤免疫可能是由MAPK靶向治疗引起并调节其疗效的关键因素，这些患者获得的MAPKi抗性黑色素瘤显示出免疫逃避的迹象。基于这项研究，由抗PD-1/L1先导，然后MAPKi联合组成的方案的卓越抗肿瘤活性与多种细胞类型正相关，包括M1样TAMs、CD4+ Th1和CD8+ T细胞。因此，针对M2类TAMs和改善肿瘤特异性CD8+TC细胞的克隆扩增和持久性的策略可能会进一步改善所提出的序贯组合策略。

在这里，发现抗PD-1/L1先导，然后MAPKi组合可以提高小鼠的抗MBM活性（从而提高生存率），这具有直接的临床意义。这种顺序组合策略可能提出了一种替代抗PD-1+抗CTLA-4的组合信通技术的策略，该策略改善了抗PD-1单药治疗引起的抗MBM反应。黑色素瘤有很高的中枢神经系统转移倾向（40%-80%），这与不良的OS（中位数4-5个月）有关。中枢神经系统往往是使用MAPKi的患者获得性耐药的初始部位（往往孤立存在，没有颅外疾病进展）。这里建立的实验性转移模型再现了MBM逃避MAPKi治疗的倾向。重要的是，在加入MAPKi之前进行抗PD-1/L1治疗的排序导致了持久的抗MBM活性。这种好处可以通过使用抗PD-1/L1和抗CTLA-4（为避免增加毒性，抗CTLA-4用药时间有限）来扩大。

这里介绍的数据支持这样的结论：抗PD-1/L1治疗激发了更持久的MAPKi反应，MAPKi组合有助于克服先天的抗PD-1/L1抵抗。这些发现促使我们设计并启动了一项单点临床试验，测试BRAFV600WT黑色素瘤患者对ICT表现出先天耐药性的binimetinib加nivolumab的活性。这里的研究结果应该集中在更大的努力上，以前瞻性地评估抗PD-1/L1药物联合BRAFi+MEKi或MEKi（分别用于BRAFV600MUT或BRAFV600WT黑色素瘤）的活性，此前ICT暴露在不同的预定时期，有或没有ICT先天耐药的客观证据。此外，抗PD-1/L1+BRAFi+MEKi的三联疗法的好处，特别是在这里提出的顺序组合方案的背景下，可能对有抗PD-1/L1经验（相对于天真）的患者有临床意义，尽管有ICT先天耐药的客观证据，以及对有症状或无症状的MBM患者。

本研究的一个局限性是，动物模型研究没有解决在MAPKi联合治疗前延长抗PD-1/L1的引导期的影响。然而，这些体内模型共同作为一个重要的平台，用于比较和从机理上剖析替代的序贯组合方案，包括那些包括额外的靶向药物。未来的研究需要确定功能靶点，以进一步延长治疗效果，并制定合理的高阶组合用药策略，以尽量减少毒性。